PROGETTO GLAUCOMA ASSESSMENT SURVEY
(Questionario di valutazione sul Glaucoma)
Gentile Paziente questo modulo fornirà notizie utili e domande per salvaguardare la sua salute e compilandole completamente sarà contattata/o per un appuntamento per la misurazione della pressione oculare se necessario.	Domande  B PERSONE CON GLAUCOMA
1	Il glaucoma è una malattia cronica a carattere familiare, il fattore di rischio principale è la pressione dell’occhio alta.  
Quando le hanno fatto la diagnosi di glaucoma le hanno chiesto se qualcuno dei suoi parenti ha questa malattia?				Sì	□		No	□
2	Per il controllo dell’andamento della malattia glaucomatosa sono utili: controllo della pressione oculare, esame del nervo ottico, campo visivo ed altri esami se richiesti dall’oculista.
Lei si sottopone a visite oculistiche periodiche?	Sì	□		No	□
3	La terapia per il glaucoma deve essere applicata con costanza e ad orari regolari. E’ una terapia che deve essere continuata senza interruzioni.
Mette con costanza i colliri?				Sì	□		No	□
4	Alcuni Farmaco producono disturbi agli occhi come sensazione di bruciore e rossore.
Ha disturbi dalla sua terapia?				Sì	□		No	□
5	L’ipertensione sistemica è un fattore di rischio per eventi vascolari (malattie del cuore, trombosi, ecc….). Una alimentazione con poco sale può aiutare a controllarla.
Misura la pressione sistemica periodicamente ?	Sì	□		No	□
6	Alcuni farmaci per il glaucoma rallentano il battito del cuore . Si è sottoposto recentemente ad  un  Elettrocardiogramma?	Sì	□		No	□

Grazie per la collaborazione dall’ Associazione Nazionale Pazienti per il Glaucoma  A.N.P.I.G. ONLUS  e dall’Associazione Diabetici
Informativa ex art. 13 D.lgs. 196/2003
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