PROGETTO GLAUCOMA ASSESSMENT SURVEY
(Questionario di valutazione sul Glaucoma)
Gentile Paziente questo modulo fornirà notizie utili e domande per salvaguardare la sua salute e compilandole completamente sarà contattata/o per un appuntamento per la misurazione della pressione oculare se necessario.					Domande  A

1	Il glaucoma è la seconda causa di cecità nel mondo. 
Sa che cosa è il glaucoma?			Sì	□		No	□
2	Il glaucoma ha come principale fattore di rischio la pressione dell’occhio alta.
Si è mai fatto misurare la pressione?		Sì	□		No	□
3	Il glaucoma è una malattia asintomatica che può avere carattere familiare, porta ad una lenta e progressiva perdita della vista se non curata.
Qualche suo parente ha il glaucoma?		Sì	□		No	□
4	Alcune malattie croniche come il diabete  aggravano o inducono problemi alla vista.
Ha il diabete?					Sì	□		No	□
5	Per una corretta diagnosi del diabete è corretto fare oltre alla glicemia il prelievo per Hbglicata e Peptide C. 
Ha mai fatto una glicemia ?			Sì	□		No	□
6	Queste brevi informazioni sono state formulate per dare notizie utili e raccogliere dati .
Le ha trovate utili?				Sì	□		No	□

Grazie per la collaborazione dall’ Associazione Nazionale Pazienti per il Glaucoma  A.N.P.I.G. ONLUS  e dall’Associazione Diabetici

Informativa ex art. 13 D.lgs. 196/2003
Gentile Signore/a,
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